Frågeformulär

Syftet med det här frågeformuläret är att förbereda inför vårt första möte och ge dig chansen att reflektera över vad du vill att våra sessioner skall hjälpa dig med.

Namn(Obligatoriskt)

Adress

Telefonnummer(Obligatoriskt)

E-post(Obligatoriskt)

Födelsedatum

1. Beskriv kortfattat varför du söker terapi/vägledning just nu?

2. Vilka dagar och tider skulle passa dig?

3. Har du gått i terapi/vägledning tidigare? Om ja, beskriv vilken slags terapi/vägledning, när och hur länge denna varade samt hur du upplever resultatet.

4 a). Lite om din bakgrund, för att lättare förstå din nuvarande situation.

Yrke

Ålder

Föräldrar

Information om dina föräldrar, mamma, pappa.

4 b). Om du har syskon, hur många och var i syskonskaran föddes du?

5. Kan du nämna något om din barndom och dina relationer till dina föräldrar eller dem du växte upp med?

6. Kan du säga något om hur du upplevde din skoltid?

7. Hur ser din yrkessituation ut? Anställd, egen företagare, studerande, arbetslös, annat?

8. Kan du nämna något om din fysiska hälsa? Har du haft några allvarliga sjukdomar eller råkat ut för olycksfall under ditt liv, även under barndomen? Ta även med längre sjukhusvistelser.

9. Har du fått behandling för depression eller andra psykiska besvär?

10 a). Civilstånd: Singel, förlovad, gift, sambo, särbo, frånskild, änka/änkling

10 b). Antal barn: (Om ja, barnens kön och ålder):

11. Har du något socialt stöd/socialt nätverk?

12. Har du några speciella intressen eller aktiviteter som är viktiga för dig hemma, i anknytning till ditt arbete eller på din fritid?

13. Hur påverkar de ev. svårigheter du för närvarande upplever ditt liv i allmänhet?

14. Vad upplever du som meningsfullt/värdefullt i ditt liv (idag eller i framtiden)?

15. På vilket sätt hoppas du att terapi/vägledning kan vara till en hjälp för dig?

16. Drömmar (beskriv kortfattat om du har återkommande drömmar/drömtema) :

17. Fyll i dessa meningar

”Världen är………”

”Människor är………”

”Jag är………”

18. Finns det ytterligare några viktiga aspekter i ditt liv som du kortfattat vill nämna och som inte täckts av frågorna i detta formulär?

19. Hur hittade du fram till mig?